MRSA na ontslag, bij polikliniekbezoek of heropname (THIP 1998-2)

Vraag:

Welke MRSA-patiënten moeten na ontslag uit het ziekenhuis bij polikliniekbezoek of heropname met isolatiemaatregelen behandeld worden en hoe lang moeten zij als MRSA-positief worden beschouwd?

Antwoord

Inleiding

In vergelijking tot de meeste landen van Europa en vooral de zuidelijke landen kunnen we de prevalentie van meticilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) in Nederland zeer laag noemen. Minder dan 1% van de Staphylococcus aureus stammen is meticilline resistent⁽¹⁾ . Om dit prevalentiecijfer zo laag te houden, staat Nederland een beleid voor van quarantaine/isolatie, cohortverpleging en surveillance.

Ziekenhuisrichtlijnen

De WIP-richtlijn no. 35a: ‘Beleid bij meticilline resistente Staphylococcus aureus’ , speciaal gericht op de ziekenhuizen, geeft maatregelen aan die men moet nemen ter preventie van de verspreiding van MRSA binnen de ziekenhuizen. In de richtlijn staat beschreven dat patiënten met vermoede of aangetoonde MRSA verpleegd moeten worden in strikte isolatie⁽²⁾. Deze zware isolatiemaatregelen zijn nodig om te voorkomen dat MRSA- stammen zich snel in het ziekenhuis verspreiden, waardoor epidemieën ontstaan. Maar niet alle MRSA-stammen verspreiden zich even snel in het ziekenhuis. We moeten een onderscheid maken tussen enerzijds stammen die op een laag endemisch niveau in de ziekenhuizen voorkomen, zich niet of in geringe mate verspreiden en sporadisch worden gevonden bij kolonisatie, en anderzijds de zich snel en wijd verspreidende stammen. Een groot aantal patiënten en medewerkers blijkt in korte tijd door de laatstgenoemde stammen gekoloniseerd te worden. Deze epidemische stammen veroorzaken hierdoor het merendeel van de MRSA infecties.

Het is niet mogelijk gebleken het epidemische karakter van een MRSA-stam te voorspellen: dit blijkt pas als zich een epidemie voordoet.

De behandeling van MRSA-infecties is in toenemende mate een probleem omdat vooral de epidemische MRSA-stammen, behalve resistent voor de hele groep bètalactam antibiotica, als regel ook voor meerdere andere antibiotica resistent zijn.Slechts een beperkt aantal, meestal duurdere antibiotica is beschikbaar voor de behandeling van deze infecties. Een bijkomende factor is dat deze middelen over het algemeen uitsluitend parenteraal kunnen worden toegediend zodat door de manier van toedienen het infectierisico voor de patiënt ook groter wordt.

Patiënten uit het buitenland

Patiënten die vanuit een buitenlands ziekenhuis of verpleeghuis worden opgenomen  kunnen we in twee groepen verdelen:

1. Patiënten met een verwaarloosbaar kleine kans op besmetting met MRSA

2. Patiënten met een grote kans op besmetting met MRSA of bij wie besmetting is aangetoond.

Tot de eerste categorie horen patiënten die in een buitenlands ziekenhuis klinisch of poliklinisch zijn behandeld, maar:

  - niet langer dan 24 uur opgenomen zijn geweest

  - én niet in het buitenland zijn geopereerd

  - én geen drains en/of katheters hebben

  - én niet zijn geïntubeerd

  - én geen open wonden hebben of mogelijke infectiebronnen zoals abcessen of furunkels.

Tot de tweede categorie horen alle patiënten uit een buitenlands ziekenhuis of verpleeghuis die:

  - langer dan 24 uur opgenomen zijn geweest

  - óf zijn geopereerd

  - óf een drain en/of katheter hebben

  - óf zijn geïntubeerd

  - óf open wonden hebben of mogelijke infectiebronnen zoals abcessen of furunkels

  - óf aangetoond drager zijn van MRSA.

Verpleeghuisrichtlijnen

Ook voor de verpleeghuizen heeft de WIP een richtlijn gemaakt die speciaal gericht is op het MRSA-beleid, te weten VIP-4:’Beleid bij meticilline resistente Staphylococcus aureus in verpleeghuizen’⁽³⁾. In tegenstelling tot wat men in de ziekenhuizen doet, worden de patiënten met MRSA of zij die hiervan worden verdacht, in barrière verpleging behandeld. Door de andere omstandigheden in de verpleeghuizen kan een volledig sluitend systeem dat overdracht van MRSA voorkomt niet worden gegarandeerd. In de verpleeghuizen hebben bewoners meer contact met elkaar en zij bewegen zich vrijer rond dan in de ziekenhuizen. Tevens is de antibioticadruk in de verpleeghuizen lager dan in de ziekenhuizen. In de richtlijn verstandelijk gehandicaptenzorg komt het onderwerp MRSA nauwelijks aan bod, omdat MRSA-dragerschap voor de bewoner zelf of voor zijn medebewoner geen consequenties heeft ⁽⁴⁾.

Risicofactoren

De oorzaken van een kolonisatie met MRSA zijn complex. Een grote rol spelen de verminderde lokale en algemene weerstand van de patiënt, de intensiteit van de zorg, invasieve ingrepen en heel belangrijk het antibioticagebruik. Het hebben van een blaaskatheter, intravasale lijnen, open wonden, enzovoort, is een belangrijke predisponerende factor voor het optreden van kolonisatie die soms gevolgd wordt door een infectie. Behalve de bovenstaande risicofactoren speelt ook het antibioticagebruik in de ziekenhuizen een grote rol.

De thuissituatie

In de thuissituatie is de kans op besmetting met MRSA veel geringer dan in het ziekenhuis. De patiënt wordt niet blootgesteld aan de zogenaamde ziekenhuisbacteriën, het contact met behandelend en verplegend personeel is minder intensief en er wordt niet op grote schaal antibiotica gegeven. Wanneer een MRSA-positieve patiënt uit het ziekenhuis wordt ontslagen, blijkt dat overdracht van MRSA naar huisgenoten niet plaatsvindt ^(5-6). Ook blijkt uit hetzelfde onderzoek dat bij het ontbreken van predisponerende factoren zoals antibioticagebruik, open wonden, intravasale lijnen en een blaaskatheter de duur van het MRSA-dragerschap niet lang is.

Polikliniekbezoek

Als een MRSA-patiënt na ontslag uit het ziekenhuis na een bepaalde tijd voor controle terug moet naar de polikliniek moet men, afhankelijk van de conditie van de patiënt, op de polikliniek voorzorgsmaatregelen treffen. Als het een patiënt betreft zonder risicofactoren zoals het hebben van een blaaskatheter, huidafwijkingen, open wonden, intravasale lijnen, afhalen van gips, enzovoort, en indien de patiënt geen antibiotica gebruikt, dan zijn bij polikliniekbezoek geen extra maatregelen nodig. Indien een van deze factoren wel aanwezig is, dan moet de patiënt als een vermoedelijke positieve MRSA-patiënt worden behandeld. In dat geval wordt geadviseerd de patiënt aan het eind van de dag op de polikliniek te ontvangen. De patiënt blijft niet tussen de andere patiënten in de wachtkamer zitten, maar wordt meteen in de kamer ontvangen. Voor desinfectie van de kamer en overig advies wordt (vooraf) contact opgenomen met de afdeling ziekenhuishygiëne.

Heropname

Bij heropname in het ziekenhuis gelden dezelfde overwegingen als voor het bezoek aan de polikliniek. Met dien verstande dat de patiënt wordt opgenomen met een opnamediagnose die niet in relatie staat tot de vorige MRSA-problematiek en de patiënt geen antibiotica gebruikt of gaat gebruiken. Wordt een patiënt wel met antibiotica behandeld, dan is er dus een risicofactor aanwezig en moet de afdeling ziekenhuishygiëne worden ingeschakeld, en moet men overwegen de patiënt als een vermoedelijke MRSA-patiënt te verplegen.

Literatuur:

1. De Neeling et al. Antibiotica resistentie in Nederland. Deel 3: grampositieve bacteriën. Infectieziekten bulletin 1997;8,10:211-5.
2. Werkgroep Infectiepreventie. Beleid bij meticilline resistente Staphylococcus aureus. WIP richtlijn no. 35a. Leiden 1994
3. Werkgroep Infectiepreventie. Beleid bij meticilline resistente Staphylococcus aureus in verpleeghuizen. WIP richtlijn no. V-4. Leiden 1992.
4. Werkgroep Infectiepreventie. Richtlijnen infectiepreventie ten behoeve van de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap. VGIP-richtlijn. Leiden 1997.
5. Takahashi S, Hirose T, Takeyama K. Follow up of urology patients discharged with urinary methicillin-resistant Staphyloccus aureus. J Hosp Infect 1997;37:249-54.

6. Frenay HME, Vandenbroucke-Grauls CMJE, Molkenboer MJCJ et al. Long-term cariage and transmission of methicilline-resistant Staphylococcus aureus after discharge from hospital. J Hosp Infect 1991;22:207-15.

Auteur:
Thea Daha
Hygieniste Werkgroep Infectiepreventie.
T(H)IP-DOC - Tijdschrift voor Hygiene en Infectiepreventie