Insufflatie + filters (THIP 1997–3)
Vraag:
Is het zinvol een filter te plaatsen tussen de
insufflator en de patiënt tijdens een laparoscopische procedure? En
indien een filter wordt geplaatst, aan welke eisen moet zo’n filter
voldoen en wat is dan de wisselfrequentie van dat filter?
Antwoord:
Bij laparoscopie wordt gas ingeblazen om de
peritoneale holte toegankelijk en overzichtelijk te maken voor operatieve
ingrepen en diagnostisch onderzoek, zoals in de gynaecologie bij
sterilisatie en in vitro fertilisatie (IVF) en in de chirurgie bij
cholecystectomie en appendectomie.
De insufflator wordt gebruikt om de gastoevoer te
reguleren, om een bepaalde druk te bereiken en te onderhouden. De
insufflator is via een slang, die van siliconen of PVC is gemaakt en
ongeveer 2 tot 4 meter lang is, aangesloten op de sufflatornaald die in de
buikholte van de patiënt is ingebracht. Als gas kan CO2, N2O
of kamerlucht worden gebruikt. CO2 wordt het meest gebruikt
omdat het gemakkelijk opgenomen wordt in het bloed, er weinig kans is op
gasembolie en omdat het kan worden gebruikt in combinatie met
laserchirurgie.
De hoeveelheid ingebracht gas is afhankelijk van
de grootte van de buikholte, de hoeveelheid spierweefsel en de
elasticiteit van de buikwand. Gewoonlijk is drie liter gas voldoende voor
een goed zicht. Onder druk wordt het gas vanuit een cilinder aangevoerd.
De insufflator reguleert met behulp van een ventiel de gasdruk. Het
inbrengen van het gas gebeurt onder lage druk. Omdat bij bepaalde ingrepen
veel gas uit de buikholte ontsnapt, wordt constant gas toegevoerd m het
verlies te compenseren.
Als de behandeling is beëindigd, kan het
ingebrachte gas manueel worden verwijderd door druk op de buikwand uit te
oefenen of kan het weer via de insufflator worden teruggezogen. Het
restant gas wordt door het lichaam geabsorbeerd.
Bij het gebruik van insufflatietechniek stuit men
op twee problemen:
-
Bescherming tegen overdruk is essentieel. De insufflatoren hebben
daarom een ‘pressure reliëf’-mechanisme of een hoorbaar
overdrukalarm. Indien de druk in de buik te veel toeneemt, treedt het
‘pressure reliëf’-mechanisme in werking en wordt geen gas meer
toegevoerd. Hierdoor kunnen ingeblazen gas en lichaamsvloeistoffen
terugstromen via de slang tot in de insufflator.
Om het terugstromen van lichaamsvloeistoffen van
de patiënt door wisseling in druk te voorkomen, kunnen diverse
maatregelen worden genomen, zoals bijvoorbeeld de insufflator hoger
plaatsen dan de patiënt, zorgen dat de gasfles niet leeg raakt tijdens de
operatie en de patiënt eerst loskoppelen voordat het apparaat wordt
uitgezet.
-
Uit de literatuur is bekend dat de gebruikte gascilinders
roestdeeltjes, stof en metaalvijlsel bevatten (1,2)
.
Omdat verspreiding van dergelijke deeltjes
sneller gaat indien de gasfles leeg raakt, zou men de cilinder moeten
vervangen indien het niveau beneden een bepaalde grens raakt. Dit houdt in
dat de cilinder dus tijdens gebruik zou moeten worden gewogen om het
inhoudsniveau te bepalen en dat men precies op de hoogte zou moeten zijn
van de gebruikstijd.
Infectierisico
Het infectierisico bij laparoscopische operaties
waarbij gebruik wordt gemaakt van insufflatie is heel klein en met recht
kan dus de vraag gesteld worden of het gebruik van een filter echt nodig
is. Dat patiënten die een laparoscopische operatie ondergaan over het
algemeen in een ‘gezonde’ conditie verkeren en voldoende weerstand
hebben om besmettingen aan te kunnen kan ter discussie worden gesteld. De
techniek en de ontwikkeling staan namelijk niet stil en laparoscopische
operaties worden steeds meer toegepast bij oudere patiënten die
immuun-gecompromitteerd zijn door diabetes mellitus, hartziekten etcetera.
Een andere reden om filters te adviseren is het
risico van bloedoverdraagbare aandoeningen. Men zou de patiënten kunnen
indelen in bewezen en niet bewezen risicogroepen. Bij een dergelijke
indeling van patiënten gaat men voorbij aan de groep niet herkende
dragers van HIV., hepatitis B en C of de groep patiënten die in de
window-fase verkeert. Deze indeling druist in tegen het principe van de
WIP die al het patiëntenmateriaal, inclusief bloed, als mogelijk besmet
beschouwt conform het ‘Universal Precautions’ principe.
Gebruik van een filter
Uit onderzoek is gebleken dat retrograde
besmetting van de slang niet denkbeeldig is(3).
Om te voorkomen dat deeltjes vanuit de cilinder
door de slang of, indien gebruik wordt gemaakt van kamerlucht, bacteriën
vanuit de lucht in de buikholte van de patiënt terechtkomen, wordt
geadviseerd een filter te gebruiken.
Door plaatsing van het filter aan de patiëntzijde
van de insufflator voorkomt men dat tijdens verlies van de gasdruk het
ingebrachte gas en de lichaamsvloeistof door terugstromen de insufflator
kunnen bereiken en besmetten. Terugslag tot in de insufflator resulteert
niet alleen in besmetting van de insufflator maar ook in schade aan het
apparaat.
Eisen
Het te gebruiken filter dient te voldoen aan
bepaalde eisen. Ten eerste dient het bi-directioneel te zijn. Momenteel
zijn de in Nederland verkochte filters dit allemaal. Het filter dient
hydrofoob te zijn. Tevens mag het filter de glasflow niet hinderen. Over
het algemeen wordt een poriegrootte van 0,2 micron voldoende geacht om
bloed tegen te houden en om aan de overige eisen te voldoen (3,4)
. Het filter dient gemakkelijk vervangbaar te zijn en
bovendien goedkoop.
Wisselfrequentie
Indien men volkomen zeker is dat terugstromen van
ingebracht gas en lichaamsvloeistof vanuit de buikholte niet kan optreden,
kan men volstaan met het filter éénmaal per week door een nieuw te
vervangen. Indien dit terugstromen niet kan worden uitgesloten, dient het
filter iedere keer na behandeling van een patiënt te worden vervangen
Literatuur:
- Ott DE. Contamination via gynaecologic endoscopy
insufflation.
J Gynecol Surg 1989;5:205-8
- Laparoscopic
risks are focus of research. Laser Nursing. 1992;6;3:74-5.
- Laparoscopic
insufflators. Emergency Care Research Institute. 1993;13;8:2-7.
- Endoscopic
minimal access surgery. In AORN Standards and Recommended Practices.
1994;59;2:507-14.
- Devitt-Smith
C. Clinical issues: filters for laparoscopic insufflators. AORN 1992;56;1:125-8
- Go PNMYH, Erp van WFM. De laparoscopische
insufflatietechniek nader bekeken. Werkgroep laparoscopische chirurgie.
Ned Tijdschr Heelk 1993;2;6:212-3.
Auteur:
Thea Daha
Hygieniste Werkgroep Infectiepreventie.
T(H)IP-DOC - Tijdschrift voor Hygiene en Infectiepreventie
