Desinfecteren en/of steriliseren (THIP 2001–4)
Vraagstelling:
Wanneer
is routinematige desinfectie van de omgeving van de patiënt en van voorwerpen
geïndiceerd? En wanneer volstaat alleen reiniging?
Antwoord:
Het
Spauldingschema
In
1968 is door Spaulding een reinigings- en desinfectieschema ontwikkeld,
gebaseerd op het infectierisico voor de patiënt. Spaulding ging uit van drie
categorieën: kritisch, semi-kritisch en niet kritisch.
Kritisch
wil zeggen dat er een groot infectierisico voor de patiënt bestaat wanneer
het medisch hulpmiddel is gecontamineerd met micro-organismen. Het gaat
hierbij om materialen die in aanraking komen met steriele organen en
lichaamsholten. Sterilisatie is dan noodzakelijk.
Bij
semi-kritisch is het infectierisico voor de patiënt lager. Het gaat hier om
materialen die in contact komen met de niet intacte huid of slijmvliezen, dan
kan men volstaan met desinfectie van het medisch hulpmiddel.
Niet
kritisch wil zeggen de materialen komen in aanraking met de intacte huid en
hier volstaat reiniging.
Sinds
1985 wordt deze Spaulding terminologie ook gebruikt door de Centers for
Disease Control (CDC) in hun infectiepreventie-richtlijnen.
In
1991 is door de CDC voorgesteld een vierde categorie aan het Spauldingschema
toe te voegen: ”environmental surfaces”. Dit zijn niet-kritische
oppervlakken die over het algemeen niet in direct contact komen met de patiënt
en weinig risico voor overdracht van micro-organismen naar de patiënt vormen.
Deze
omgevingsoppervlakken kunnen worden onderverdeeld in medische hulpmiddelen
zoals knoppen op een beademingsmachine en instrumententrays, en in
huishoudelijke oppervlakken zoals vloeren en wanden. Volgens de CDC kunnen
deze oppervlakken veilig worden gereinigd zonder gebruik te maken van
agressieve schoonmaak- of desinfectiemiddelen(1).
Reiniging
Volgens
de Wip wordt onder reiniging verstaan het verwijderen van vuil en onzichtbaar
organisch materiaal van objecten om te voorkomen dat micro-organismen zich
kunnen handhaven, vermeerderen en worden verspreid(2).
Reiniging
wordt over het algemeen bereikt door gebruik van water waaraan een detergens
of een enzymatisch product is toegevoegd. Nadat reiniging heeft plaatsgevonden
moet het oppervlak aan de lucht of met een schone doek gedroogd worden. Dit om
uitgroei van micro-organismen te voorkomen. Vooral Gram-negatieve
micro-organismen houden van een vochtig milieu en kunnen dan lang in leven
blijven. Een goed droogproces draagt dus bij aan een vermindering van het
aantal micro-organismen bereikt door reiniging.
Handmatige
reiniging leidt tot een aanzienlijke reductie van micro-organismen zoals
onderzoek met endoscopen aantonen waarbij 5 log reductie werd waargenomen (3,4).
Desinfectie
Onder
desinfectie wordt door de WIP verstaan de irreversible inactivering/reductie
van micro-organismen (vegetatieve bacteriën en/of fungi en/of virussen en/of
bacteriesporen) op levenloze oppervlakken, alsmede op intacte huid en
slijmvliezen, tot een aanvaardbaar geacht niveau(2).
Wat
een aanvaardbaar niveau is, wordt op basis van het infectierisico voor de patiënt
weergegeven in het Spaulding-schema. Desinfectie van oppervlakken vindt dus
plaats wanneer na reiniging zoveel micro-organismen achter blijven op het
oppervlak of voorwerp, dat niet meer gesproken kan worden over een
aanvaardbaar geacht niveau en bij semikritisch gebruik. Een ander uitgangspunt
voor de noodzaak van desinfectie is de aard van het micro-organisme. De meeste
Gram-negatieve micro-organismen leveren in het ziekenhuis geen probleem op. Na
een goede huishoudelijke reiniging en gevolgd door een droogproces zullen dit
soort micro-organismen niet de kans krijgen te overleven. Een goed voorbeeld
hiervan is een onderzoek uit de jaren 80, waarin po’s de oorzaak waren van
infecties met Pseudomonas aeruginosa op een intensive care afdeling. De
po’s werden na gebruik geleegd in een slokop, met de hand gereinigd en half
nat opgeslagen. Toen de po’s machinaal in een pospoeler werden gereinigd en
daarna goed gedroogd, werden geen nieuwe pseudomonasinfecties meer
geconstateerd op de intensive care afdeling.
Micro-organismen
die echter wel lang in de omgeving in leven kunnen blijven en in het
ziekenhuis gerekend worden tot de echte probleembacteriën zijn onder meer de
sporenvormende bacteriën, zoals de Clostridium difficile, de Acinetobacter
baumannii en de Vancomycine resistente enterokok (VRE).
Een
aparte groep vormt de Mycobacterium tuberculosis, waarbij reiniging of
desinfectie geen rol speelt bij overdracht van het micro-organisme. Het
gegeven dat een desinfectiemiddel tuberculostatisch moet werken komt voort uit
de hoge resistentie van het micro-organisme voor desinfectiemiddelen en niet
vanwege transmissiepreventie van tuberculose.
Clostridium
difficile
Clostridium
difficile
is in het ziekenhuis de belangrijkste verwekker van infectieuze diarree maar
kan ook a-symptomatisch voorkomen. Clostridium difficile is een
sporenvormende bacterie. De sporen kunnen weken tot maanden in de omgeving in
leven blijven. Door deze eigenschap en ook door het asymptomatisch dragerschap
is de ziekenhuisomgeving vaak besmet. De vatbare patiënten worden besmet
ofwel door de omgeving of door de asymptomatische dragers (5). Dat
reiniging van de ziekenhuisomgeving een grote rol speelt is duidelijk. Nog
groter wordt de rol van de reiniging wanneer in aanmerking wordt genomen dat
desinfectie van de omgeving met een desinfectans nauwelijks mogelijk is.
Sporen, die in sterke mate ongevoelig zijn voor desinfectiemiddelen, worden
pas gedood na een heel lange blootstelling aan het desinfectans of door
gebruik van hoge concentraties. Beide methoden zijn in de praktijk echter niet
haalbaar en komen derhalve niet in aanmerking.
Acinetobacter
baumannii
De
bacterie leeft in een vochtig milieu maar kan ook zeer goed en lang overleven
op droge oppervlakken.
Het
is aangetoond dat op een droog formicaoppervlak de Acinetobacter gemiddeld
negen dagen overleeft (6). Omdat de bacterie zich uitstekend in de
omgeving van de patiënt kan handhaven, vergroot dit ook de mogelijkheid van
overdracht, kolonisatie en uiteindelijk infectie. Overdracht vanuit de
omgeving is dan ook mogelijk. Als een organisme zich goed in de omgeving kan
vestigen, zich daar kan vermeerderen en overleven dan zal hij dit ook zeker
doen. Een goede huishoudelijke reiniging is dan ook van groot belang. Acinetobacter
baumannii heeft de laatste tijd voor problemen gezorgd op de intensive
careafdelingen van enkele grote ziekenhuizen.
Het
merendeel van deze uitbraken had een zeer persisterend karakter. Na
introductie van diverse hygiënemaatregelen, waaronder reinigings- en diverse
uiteenlopende rigoreuze desinfectieprocedures, werden de epidemieën tot staan
gebracht.
Tijdens
een symposium, gewijd aan dit onderwerp, kwam naar voren dat het vaak ontbrak
aan een goede huishoudelijke reiniging. Indien reiniging goed wordt
uitgevoerd, kan dit een einde van het probleem betekenen. Invoeren van
routinematige desinfectie op de intensive care afdelingen ter voorkoming van
overdracht van resistente micro-organismen mag niet in de plaats komen van een
slechte reiniging. Indien na een huishoudelijke reinigingsprocedure nog
steeds Acinetobacter kan worden aangetoond, zou desinfectie geïndiceerd zijn
nadat met zekerheid is vastgesteld dat een juiste schoonmaakprocedure is
gevolgd.
VRE
De
vancomycine resistente enterokok is resistenter voor antibiotica maar ook voor
desinfectie dan de stafylokok. Het micro-organisme kan lang in de
ziekenhuisomgeving in leven blijven en dragerschap is moeilijk te elimineren.
Dragers geven het micro-organisme gemakkelijk af aan de omgeving en het komt
voor in de darmen van zowel mensen als dieren en blijft daar ook lang
aanwezig. Wanneer de omgeving besmet is met VRE is de bacterie moeilijk te
verwijderen(7). Een recent artikel beschrijft treffend het
persisterend karakter van het micro-organisme. Door een overlopend toilet werd
de vloer van twee isolatiekamers met VRE besmet. Beide kamers werden zeer goed
gereinigd en vervolgens gedesinfecteerd met een phenolpreparaat, gevolgd door
chloor. Na twee dagen werd de vloer van een van de kamers weer gedesinfecteerd
met chloor omdat uit omgevingskweken bleek dat de VRE nog steeds kon worden
aangetoond. De vloer werd weer gekweekt en er kon geen VRE meer worden
aangetoond. Twaalf dagen later is weer VRE-kolonisatie aangetoond bij een patiënt
die opgenomen was in een van de twee isolatiekamers. Uit typering bleek dat
het hier om dezelfde stam ging afkomstig van de patiënt van het overlopende
toilet(8).
VRE
kan dus zeer hardnekkig in de omgeving aanwezig zijn en uit dit voorbeeld
blijkt dat zowel de reinigingsprocedure alsook de desinfectieprocedure niet altijd leiden tot een gewenst resultaat.
Conclusie
Al
worden bepaalde micro-organismen onder epidemische omstandigheden gezien als
een reden voor desinfectie, de vraag is of er harde argumenten zijn die
aangeven dat reiniging onvoldoende is. Routinematige desinfectie van
voorwerpen en oppervlakken mag geen alternatief vormen voor gebrekkige
reiniging. Indien niet goed kan worden gereinigd, heeft desinfectie geen zin
omdat desinfectie alleen werkzaam is op van tevoren goed gereinigde
oppervlakken en materialen.
Uit
de drie aangehaalde voorbeelden van z.g. ”probleem” bacteriën, Clostridium
difficile, Acinetobacter baumannii en VRE komt duidelijk naar voren dat
desinfectie na een goed uitgevoerde reinigingsprocedure geen bijdrage levert
aan een veiliger milieu voor de patiënt. In een artikel gepubliceerd in de
Journal of Hospital Infection 1999 wordt de routinematige desinfectie onder de
loep gehouden(9). Twee afdelingen werden dagelijks gereinigd en bij
een van de twee afdelingen werd de reiniging gevolgd door desinfectie. Tijdens
deze procedure werden omgevingskweken afgenomen en vond op beide afdelingen,
infectieregistratie plaats. Er werd geen verschil van het aantal
ziekenhuisinfecties tussen de twee afdelingen geconstateerd en de conclusie
van het onderzoek was dat routinematige desinfectie van de omgeving van de
patiënt niet bijdroeg aan een verlaging van het infectierisico.
Literatuur
- CDC
– HICPAC. Draft guideline for environmental infection control in
healthcare facilities, 2001.
- Werkgroep
Infectie Preventie. Reiniging, desinfectie en sterilisatie. Richtlijn nr.
3a. Leiden, 1991.
- Hanson PJV, Gor D, Clarke JR. Contamination of endoscopes used in AIDS patients.
Lancet 1989;2:86-88.
- Vesley D, Norlien KG, Neslon B. et al. Significant factors in the disinfection
and sterilization of flexible endoscopes. Am J Infect Control
1992;20:291-300.
- Mcfarland
LV, Mulligan ME, Kwok RYY et al. Nosocomial acquisition of Clostridium
difficile infection. N Eng J Med 1989;320:240-10.
- Hirai
Y. Survival of bacteria under dry conditions: from a viewpoint of
nosocomial infection. J Hosp Infect 1991;19:191-200.
- Weber
DJ, Rutala WA. Role of environmental contamination in the transmission of
vancomycin-resistant enterococci. Infect Control and Hospital Epidemiology,
1997;18:5:306-9.
- Noble
MA, Isaac-Renton JL. The toilet as a transmission vector of
vancomycin-resistant enterococci. J Hosp Infect 1998;40:237-41.
- Dharan
S, Mourouga P, Bessmer G et al. Routine disinfection of patients
environmental surfaces. Myth of reality? J Hosp Infect 1999;42:113-7.
Auteur:
Thea Daha
Hygieniste Werkgroep Infectiepreventie.
T(H)IP-DOC - Tijdschrift voor Hygiene en Infectiepreventie
